微创别成重创 发表者:王晏美 这是一例我在社区出诊时遇到的病例。患者张女士,女,43岁。便鲜血,便后有物脱出不能自行还纳。通过检查确诊为“混合痔”,建议手术治疗。手术毕竟不是小事,患者就上网查询相关内容,自己“做功课”,最后选择了一种微创疗法,因为介绍中说这种方法无痛苦,可以“随治随走”。三月后的一天,她又来到社区,进门的第一句就说:“我上当了,当时应该听您的”。原来她去接受这种方法治疗后,是不要住院,但术后的情况非常糟糕。疼痛、出血,根本上不了班,天天都要去换药,一换就是一个月。不经如此,到了术后40天的时候,出现了大便变细、排出困难。听人说肠清茶喝了能通便,就买回来天天喝,现在感觉大便越来越困难。我查看局部,肛管前后皮损严重,出现明显的狭窄迹象。需要手术松解肛门。这就是一例由微创引发的悲剧,当然有类似遭遇的人绝不止张女士一人。微创本来是为了减轻手术的痛苦,为何反而会出现这样的情况?1、什么是微创?我想没有人不对“手术”产生恐惧,恐惧什么?疼痛、并发症、后遗症。手术是用来纠正我们出了问题的组织和器官,是用来切除侵蚀我们机体的病灶。当我们在进行这项治疗的同时,也会对我们身体造成一定程度的伤害。当今外科的发展趋势除了努力提高疗效的同时,就是想方设法降低这种伤害,所以“微创”一词应运而生。当我们的肺出现了问题,我们需要拿掉几根肋骨,打开胸腔。当我们的胃出现的问题,我们需要切开肚皮,打开腹腔。当我们的子宫出现问题,我们需要打开盆腔。当我们的脑袋出现问题,我们需要切开脑壳,打开头颅。当然这是过去,现在只需要开几个很小的孔就OK了,这就是几天“微创”的本来面目,腔镜技术的临床应用。过去我们要伸进去几只大手操作,所以手术通道必须要开得足够大,这样创伤无疑是巨大的。今天,腔镜下,一些很细小的专用工具代替了手指,深入病灶周围进行治疗,大大减轻了创伤。现在,几乎50%以上的外科操作都在微创下完成,微创技术离不开现代科学技术的发展,比如图象技术,现在已经发展到3D,还有大量先进的手术器械,如超声刀,微型手术器械等。微创外科的发展经历了百年历史,是人类物质文明和精神文明高度发展的必然结果,是外科发展的必然方向,未来的目标一定是无创伤方法代替有创伤方法,小创伤代替大创伤的方法。2、变味的微创先讲个真实的笑话。今天这个痔疮非常重,所以无论术者、助手还有观摩者都精力集中于手术过程中。手术室里非常安静,只有嚓嚓的剪刀声。躺在手术台的患者突然大声发问:“大夫,不是微创吗,不是说用电脑做吗,怎么有剪刀声,你们骗人的吧?”啊啊,我突然不知如何回答是好。医:“谁跟你说微创就是用电脑做?”,患者:“网上说的,全电脑操作。”医:“你中病毒太深了,躺着别动,我给你好好治治。”看看,我们的患者脑袋被洗成什么样子。当微创在外科领域全面开花的同时,肛肠领域也不甘落后,及时把这一热词引了过来。 在百度上推广的单位,没有一家不在宣传“微创”,甚至出现一些“肛肠微创医院”。如果说大肠癌用微创,这没有问题,过去需要腹会阴联合开口,创伤非常大,现在3D腔镜已经开始广泛临床应用,创伤大大降低。但问题是,上面这些肛肠微创讲的是痔疮。下面我们看看痔疮微创手术指的到底是什么技术?“百度百科”上介绍的“痔疮微创手术”主要有HCPT、PPH、TST、STARR、COOK枪,都是些时髦的洋名,下面我简单介绍下。HCPT,就是我们通常所说的“电刀”,一种切割工具,这和微创有啥关系?这种设备不仅不微创,使用不当,会对局部组织造成更大伤害。PPH,前面介绍过,黏膜切除吻合器,国外谨慎应用,效果存疑。国内应用过程中问题很多,适应范围有限,效果也是存疑,关键是对大部分痔仍需要配合其它方法联合应用,尤其是术后出现比例不低的许多不良反应,使它与“微创”根本不能等同。很多学者认为,这一方法的问题要大于肛肠经典手术方法。下面是一个患者给我的来信。“王教授您好,我今年49岁。2013年11月我在当地一家医院行PPH痔疮手术,术后持续肛门胀痛。2014年2月,我实在忍受不了了,就在当地另一家专科医院行第二次手术,手术取出一些钛钉,还做了肛窦炎,还说有肛门狭窄,也给手术了。术后肛门还是一直胀痛得厉害。 7月又在省人民医院做痛点切除术,神经阻断。现在肛门不但胀痛得厉害而且术后的伤口也不愈合,生活和精神上都是要崩溃了,跪请王教授为我解除痛苦,让我早点脱离苦海,重见天日,谢谢!”TST,是在PPH基础上改进的一种方法。考虑到PPH环形切除直肠黏膜可能造成的直肠狭窄,该方法改为对直肠黏膜选择性切除吻合。但这样对痔疮的治疗意义就很小,对大部分痔疮不再同时使用剥扎术,很难获得满意效果。所以,两种方法加一起,这还是微创吗?STARR,也是一种环切吻合器,但与PPH不同的是,它不仅切黏膜,也切肌肉,相当于把直肠切去一段,现在主要用来治疗出口梗阻便秘。由于术后问题多,现在应用已越来越少。COOK枪,也叫RPH,是一种依靠设备来套扎痔核的方法,套扎和结扎都是阻断痔根部的血液循环,让痔核缺血坏死脱落,临床效果、副作用与痔核大小、部位、数量、套(结)扎手法及残端注射的药物都有关系。与传统结扎法比较,提升了操作的便利性,尤其是位置较高的直肠黏膜,但安全性比结扎法要差。所以,现在很多肛肠科标榜的这些微创方法,跟真正意义的微创相去甚远,或者说已经变了味。3、工具的作用微创需要工具的支持,但工具并不是方法,更不能成为微创的代名词。如果你拿着一把超声刀,告诉别人,这就是微创,一定会把人笑死。工具是什么?是盘子、碟子,是镰刀、锄头,是自行车、三轮车。方法是什么?做一盘菜,炒、炖还是凉拌。 同样,一台手术,手术刀、电刀、激光刀、超声刀,只是工具,而不是方法。 一台手术用什么样的工具,取决于采取何种方法,而方法的选择又取决什么样的病情。 医学的发展离不开医疗器械的改进和方法的创新,但手术,什么时候都会以人为主导。 张大千的画价值连城,而我的画一钱不值,同样都是用笔画的,为什么?这和一台手术的道理是一样的。 经常有患者问我,你们是用激光吗?是用HCPT吗?我做手术,用什么工具还要你来选择吗,更何况你问的这两件工具根本就不是什么好东西。这其实是在混淆概念,把工具当方法,把方法当疗效。4、请不要问我方法如果你问我这个病是怎么回事,我会告诉你,但如果你问我用什么方法,我一般不会告诉你。为什么?因为你想要的答案其实很简单:“微创”。很多患者对网上宣传的“微创技术”充满期待,但又不敢全信,于是就跑到医院来求证。很多患者一开口问,我说你是不是要问有没有微创,他们会说,你怎么知道我要问这个。我说你“中毒”太深,我是个医生,会看。有一次一个环痔的患者一再问我:“大夫,你能用微创给我治疗吗?”没办法不回答,我说:“可以,但你可能不会同意。”“为啥?”“全部切掉是传统,切半留半是部分微创,一点不切是最微创,你选择哪种?”。患者不好意思笑笑,不再问了。这虽然是在开玩笑,但有一点提醒我们,想微创,就要在疾病的尽早阶段寻求医生的帮助。5、肛肠微创的思考肛肠有微创吗?肛肠微创到底是什么?今天我们必需要慎重思考下这些问题。外科手术是一种治疗疾病的手段,是一种快速完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建的治疗方法。外科手术在完成这些操作过程中,无一例外会对正常组织造成创伤,这种创伤小了,对我们的影响可能就是一过性,不会造成局部或全省的残疾。但如果大了,就会造成我们人体某些生理功能的下降。所以只要是外科手术,就存在是否“微创”的问题,肛肠手术也不例外。对痔疮、肛瘘等这些肛门直肠疾病来说,其实还属于一种体表的手术,不存在手术通路损伤的问题,也不需要借助腔镜,那肛肠手术的微创到底是什么呢?其实,腔镜也好,超声刀也好,PPH也好,这都是些表面的东西,微创的真正含义是一种新的医学理念,这种理念是一种人本位思维,一种哲学思维。直肠癌,过去手术的理念是,切的越尽越好,一切工作都要服从于这个大目标。所以手术后很多患者粪便要改道腹部,肛门彻底废弃,很多人性功能丧失。今天呢?更精细化剥离切割,保留肛门,保留肛门功能。这种更重视人伦的手术追求就是微创!肛瘘手术,谁都明白,会损伤肛门括约肌,括约肌损伤势必会影响到肛门功能下降。那这手术到底是做还是不做。国外在没有好方法之前是不会为了治愈肛瘘而去冒然损伤肛门括约肌,而是采取一种折中的方法叫“带瘘生存”,在瘘管内放上一根皮筋,不让瘘感染,也不损伤括约肌。当然我们会笑话老外,怎么这样不负责任,或者说,老外的水平也不怎么样。其实,这正是一种人本位的微创思维在起主导作用。为什么说微创还是一种哲学思维呢?我举两个例子。一、辨证施法。合理把控疾病病情、阶段与方法的对应关系与合理使用。比如,对于初期内痔,当药物难以控制症状时,最微创合理的方法是什么呢?注射,痔核内注入少量的硬化剂,既解决问题,又不会有多大痛苦和不良反应。但是对一个三期内痔来讲,我们就要考虑去除病灶了,这时候结扎或套扎就是最好的方法。二、抓主要矛盾。比如一圈的环状痔,手术时怎么办?哪切哪留?切多切少?这些都需要我们用哲学的思维去权衡、选择。这时候我们可以抓主要矛盾,既解决疾病的危害与痛苦,又保护了肛门的正常功能。一个复杂肛瘘,千头万绪,哪是主要问题,哪是次要问题,哪可以保留,哪可以切开,这都需要我们先作分析,辨证去看,最终作出一个合理的取舍。所以,肛肠微创说到底就是一种对肛门直肠功能的保护意识,如果我们没有这样的意识,没有对局部生理、解剖的了解,拿着现代化的工具又有什么用呢?一不留神就会弄巧成拙,微创成了重创。
微创理念和微创技术是现代外科最重要的内容之一,其“要求尽可能少或小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定状态,“病人付出尽量小的代价”而达到同样良好的效果。如何将微创理念与微创技术应用于肛肠外科是目前肛肠科专业医生积极探索的问题,也是肛肠外科未来发展的方向和目标。谈痔的微创治疗,首先要了解痔是什么?有两种观点:一种观点认为痔是直肠下段或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。这种观点曾一度被广泛接受,是一种较为传统的认识。另一种观点认为:正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一种称之为“肛垫”的特殊组织结构,这种组织在胎儿时即已形成,其功能是协助肛门的正常闭合,起节制排便作用,犹如水龙头垫圈的作用一般。这种观点近年来为更多的学者认同。痔形成以后,并不是所有人都会出现症状,有症状的痔称为痔病,平时人们常说的痔疮实际上指的就是痔病。痔根据发生部位分为内痔、外痔、混合痔三种。应该说,常见肛肠病并不是大的疾病,适宜的治疗完全能够达到满意的疗效,但是各种治疗方法可能令人无所是从,《痔临床诊治指南》指出:无症状的痔无需治疗,治疗的目的重在消除、减轻症状,解除症状较改变痔体的大小更有意义。一般而言,无症状者无需治疗。切不可对患者施行不必要的或不正确的治疗,不仅会浪费病人钱财,而且给病人造成不必要的伤害,有些甚至出现后遗症。1、2期者采取一般治疗大多可凑效,一般治疗包括避免刺激性食物,多饮水,多进膳食纤维,保持大便通畅,局部使用栓剂、膏剂,或者坐浴、理疗等。微波、射频、胶圈套扎、HCPT(高频电容场)疗法等可酌情选择应用于1、2期内痔,但应注意防止并发症。血栓性外痔如果能早期应用体外射频,完全可以达到隔着衣服治愈的目的,我们科自从引进该设备后这类手术基本不再做了,达到了完全无创。对于3、4期内痔、混合痔,则多数需要手术治疗,结扎疗法及其衍生的各种术式仍然是国内外痔疮治疗所公认的最具价值的方法,特别是外剥内扎疗法自1937年应用以来,这些主流术式日臻成熟,根据患者的病情,手术完全可以达到“微创”的概念。广大临床医生对该术式在追求微创美容方面做了大量的改良,概括有三方面:1.手术时尽可能保留肛垫,符合肛垫学说;2.尽可能保留齿线,可以有效保护肛门功能,减少术后并发症的发生;3.皮桥的保留与肛门外观整形,对环状混合痔而言,皮肤损伤过多会导致肛周皮肤缺损,瘢痕增多,一定程度上影响肛门功能和延长愈合时间,严重者可导致肛门狭窄,所以临床上要尽可能采用微创技术达到保留皮肤的目的,外痔处理由刚开始的切除逐渐演变为剥除,沿肛周皮纹走形及外痔的形状设计微创切口,力求多保留肛周皮肤和各切口之间的皮桥,同时采用如翼状切口或辅助切口等,尽可能使肛门的整体外观平整,甚至达到美容的效果。面对各种宣传的疗法如何选择呢?从早期的激光、微波、注射治疗到现在各地宣传的HCPT消融治疗,以及PPH治疗等,无不冠以“微创治疗”,这可能是一个不断淘汰不断改进的过程,但就肛肠科各个病种来看,这种微创概念是不可思议的。这些治疗都有患者会担心的出血、感染、肛管狭窄等并发症。这些方法只能作为肛肠科治疗体系的补充,而不能代替传统的已经演变十几种术式的结扎手术。如果有人说某某方法就能解决你一切后顾之忧,那是不科学的。作为南阳地区肛肠专业的医疗中心,肛肠科近年来完善配备了专科各类诊断治疗设备。并且也配备了HCPT消融仪以及PPH吻合器。应该普及的知识是:HCPT即高频电容场,只是通过热力烧灼去除痔核的一种方法而已。并不是独创无可替代的全新疗法,数万元的设备谈不上巨资,更算不上高科技,作为有创治疗,实质仍然是手术方法——借助仪器去除痔核,这种术后的愈合时间、病人感受没有统计学上的改善。所以除非患者的痔核本身特别小,就无法谈及“微创”与“无痛”。专科医生选择病例运用无可非议,但是和所有有创治疗的风险一致。我们每年都会收治很多这类痔疮手术并发症的转诊病例,患者来自南阳地区的各个地方,最常见的是术后大出血,肛管上皮缺损,肛门或直肠狭窄,疮口感染,长期不愈等,均需二次手术解决问题。其他如高位肛周脓肿和复杂性肛瘘反复不愈的病例更不胜枚举。对于PPH手术,其理论根据主要是基于肛垫下移学说,运用一种称为“PPH吻合器”的器械,将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除,针对内痔脱出的选择性病例可以取得效果。但对外痔较大的患者,必须同时行外痔剥除术,同样,因为有限定的适应症,也只是一种补充,还远不能颠覆传统的痔疮手术,并且费用昂贵,并发症、以及远期疗效还有待观察。痔疮治疗方法繁多,目前尚没有任何一种治疗方法是一种完美的治疗方法,临床上对于各种方法的选择应遵循微创理念指导下的个体化治疗原则,同时要考虑卫生经济学等因素。任何一种方法甚至任何尖端的仪器和器械都不能称之为真正意义上的微创,微创必须体现在痔病的整个诊疗过程中,体现在面对痔病患者的每一个细节中,同时对痔病发病机理等基础研究的深入也会影响痔治疗观念和微创治疗的进展。
周一上午一上班,医院门卫老李就到门诊来找我,手里还拿着一份报纸,才坐下就急着要我给他检查,看他的痔疮有无癌变。我细问病史,原来他患痔疮已经有10多年,有间歇便血及便后痔核脱出。前几天他闲着无事,拿来一份报纸,不经意瞥见一则广告称,某品牌肛肠痔疮治疗仪能够检测痔疮是否癌变,其理论依据就是猿和人具有相似性,所以猿能进化到人;同样,痔疮和癌症在外形上也相似,所以两者也能相互转化。该仪器的检查目的就是争取早发现,其准确率特高,并能予以相应的治疗等等。他很担心自己患痔疮多年,会不会也出现恶变,所以今天就匆匆地来了。痔是一种常见病,俗称“痔疮”,民间有“十人九痔”之说。在临床门诊过程中,确实也有些病人会问痔疮到底会不会变癌?要回答这个问题,首先得从痔疮的形成说起。人的消化系统就像一条很长的加工生产流水线,食物从口腔进入,经过一系列的消化器官,如胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠等,最后由肛门将消化了的食物残渣——粪便排出体外。位于直肠和肛门之间的这一段叫肛管。每个人肛管内都有一种组织衬垫,简称“肛垫”,它含有扩张的静脉血管、平滑肌、胶原纤维和弹性纤维组织,是正常的组织,它配合肛门括约肌起到闭合肛门的作用,这就像啤酒瓶,如果没有瓶盖内的胶垫起密封作用,酒就会漏出来一样。但随着年龄的增长或在某些病理情况下,肛垫内的平滑肌和纤维组织逐渐老化,弹性变差或断裂,如经常伴有便秘,排便时需过度用力,大而坚硬的粪便会使衬垫充血下移,或静脉曲张破裂出血,造成痔核脱垂、出血或坠胀不适。因此,痔疮主要是因肛门衬垫下移而形成的,当然还与长期饮酒及食大量辛辣刺激性食物等因素有关。但从大量手术切除的痔核标本来看,通过组织化学、显微镜等手段检查证实,痔组织与正常的肛门衬垫在结构上是相同的,而且终生不会改变,临床上亦罕有痔核发生癌变的报告。因此,从一般意义上来讲,痔疮是不会癌变的。听了我的解释,老李如释重负,说道:“为这事我已几天没睡好,现在我总算可以高枕无忧了。”听了这话,我急忙提醒他说:“你这种想法也是不妥当的,虽然痔疮的发生与癌症没有本质的联系,但它容易与癌症相混淆,特别是直肠癌,由于直肠癌早期临床症状并不典型,其便血、黏液便、排便习惯改变等症状有时很容易与痔疮、慢性结肠炎等大肠、肛门良性疾病相混淆。据资料统计,有超过半数的直肠癌病人可同时患有痔疮,故不可掉以轻心,不要仅仅满足于痔疮的诊断而忽视了直肠癌的存在。所以,防癌之心不可无。目前医学专家认为大多数的直肠癌是由于肠黏膜表面的腺瘤性息肉在致癌因子的刺激下逐步演变而来,另外也与直肠慢性炎症、膳食与致癌物质等原因有关。因此,在日常生活中,痔疮患者要经常注意观察自己排出的粪便,如果出现大便稀烂、变细变形、排便次数增多、大便带暗红色血或粘液,或不明原因的腹痛、消瘦、贫血等表现时,应及早到医院找专科医生就诊。医生通过直肠指诊、结肠镜检查或结肠气钡双重对比造影,多能明确诊断。”老李听完后点点头说:“看样子我是‘离了狼群,又入了虎穴了’。”我笑着说:“没你说的那么严重,只要日常生活多加注意就差不多了,再说,你的痔疮也是可以治疗的。”“唉,不管怎样,至少我现在不相信那骗人的广告了。”说完他向我道谢,高兴地走了。
深夜杂想南阳市中心医院肛肠科 韩柯我所从事的肛肠专业最常见的病是痔疮、肛瘘、肛裂,发病率很高,手术开展的也很普及,从个体医到北京上海的知名教授,都在开展手术的治疗。据说我们南阳某乡镇一修鞋匠,因为自己得了痔疮,手术之后,就成了一位痔瘘医,据说病人很多,虽然时不时的会有一位病人命丧他手。可见这类病的病人之多。临床中在我们这级医院,多数时间我们担任的是“返修工”的职责。很多的病人来看病时可能已经做过三四次手术了,折腾很久了,实在没办法了,只好来修修吧,很多时候给我们增加了很大的手术难度,有时候我们也很无奈,因为有些病人已经无法治疗,他们只能终身为自己的择医不当而后悔。比如临床常见的肛管皮肤缺损,手术时只要遵守手术原则,恐怕永远也不会出现。另外我们还经常急诊收治一些手术后大出血的病人,而这些病人往往又是那些整天喊着“不手术、不打针、不住院治痔疮”的那些所谓的“医者”的杰作。去年我们有位病人,在去上班等车的路边看到了上面的这句广告,想反正等车得半小时,就去做了手术,当然术后他并没能如愿的坐车上班走,而是住院了,走不成了。一周后因为感染,形成肛瘘转到我们这儿再次手术,并且在住院期间还请假结了婚。最可笑的是在我去年外出进修前的一位病人,通过熟人介绍,我给他看了病,本来是准备走前封刀的,但我答应在走之前破例给他把手术做了,可他并没如约而来,可我到外地没几天,就给我来电话了,原来他在外边看了广告,认为我说的太麻烦,就在他认为不麻烦的地方做了,术后第三天,实在是忍无可忍了,打电话求救,要求转院治疗。我真的无语了。实事上医学发展到现在,虽然很发达了,可是有些规律还是要遵从的。该手术的还是得手术,该住院的还是得住院,该换药的还是得换药。肛肠专业有个怪现象,级别越高的医院越要住院手术,术后住院的时间越长,越重视换药;越往下边,越简单,不用住院,不用换药。是不是北京、上海的专家们得到乡下学习学习了?其实不然,比如痔疮有严格的手术指征,那些简单对待的人从不做有指征的,只做不用做的,难怪啊。比如血栓性外痔,发病率很高,手术很简单,但是我近两年基本不做了,因为我们引进了体外射频机后,理疗几次就好了,干吗还要手术呢?而严重的环状混合痔嵌顿,又有几家会去给病人做手术呢?作为一个医生,我无权要求别人如何做,但我还是努力的想告诉那些急于求医的患者一些想法,避免不必要的损伤。首先,选择做手术治疗,是为了治病,不是为了做手术的过程。所以,一定要选择好的术式。当然手术过程最重要的是安全了,手术台都下不来,还做啥手术啊。提到痔疮手术,大家都会想到会出血多,可是少出血,就多份安全的保证,熟练的医生做个环状混合痔一块敷料都湿不透,当然也有医生做的血哗哗流。当然手术的速度,也是安全的保证,病人早出手术室一分钟就会少痛苦一分钟。现在公认的痔疮手术都会在半小时内完成。另外手术时还应该考虑术后肛门的功能问题,肛门虽然不是重要的器官,但是当出现肛门松弛、肛门狭窄、肛门渗液、肛管缺损等问题,每天面临大便时就知道它的重要作用了。远期效果也是重要的一点,做了手术受了苦,谁想过不多久再次受苦?这些都是患者需要考虑的,也是一个合格的医生都能做到的。下面的这些要看患者的运气了,并不是每个医生都能做到的。无痛,手术尽量追求无痛,医生手术的动作准确麻利,术中不反复钳夹组织,术后长效止痛剂的选择,都能尽最大程度减轻痛苦。微创,现代外科追求的,在肛肠科同样适用,微创不仅仅是缩短了愈合期,还减少了术后的瘢痕,达到美容的效果,同时对肛门的功能也是一种保护。当然还有就是患者最关心的,其实也是最不重要的就是花费问题。当然在同等的医疗条件下,花钱越少越好了。深夜,当想起诊治过的一个个曾经痛苦和一些还在痛苦的患者时,我很想不让有人再次重履复辙,可这只是我的一个愿望,总有一个又一个的新的需要“返修”的患者再次来到,只希望今天我在深夜中写作此文损失的睡眠能使起码一个患者受益,我也就满足了。
吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)是当前最流行、最安全的高端痔疮手术,但它并不是万能的,能否进行PPh一定要综合诊断。1998年6月,邢台市第四医院刘植祥教授完成省内首例PPH手术。当黏膜下层的血管因调节障碍发生淤血或肛垫的支撑组织Parks韧带和Treitzs肌发生断裂时,肛垫下移,肛垫即为痔。PPH是通过环形切除齿状线上方直肠黏膜,使肛垫上移,阻断痔血供,控制出血症状及使残留部分痔术后萎缩,以达到治愈痔的目的。 PPH术后常见并发症 PPH术后常见并发症有:剧痛、出血、血栓形成、尿潴留、吻合口裂开、肛裂。包括邢台市第四医院、天津市滨江医院在内的国内五家医院对251例Ⅲ~Ⅳ度痔研究显示PPh的并发症有:尿潴留36.2%,肛门痛,便血,下肢不适,排便困难。有个例出现盆腔感染,术中未发现吻合口漏存在,可能是原直肠存在炎症或感染,直肠黏膜由于吻合钉紧密封闭后感染向盆腔扩散所致。也有一例出现严重迷走神经反射,常见的临床表现为术中收紧荷包、牵拉黏膜、收紧吻合器及击发时下腹部痉挛性疼痛、烦躁、恶心、呕吐。有少数患者发生一些比较严重的并发症:术后吻合口大出血;手术失败;肛旁感染。从以上文献可看出PPH术在应用过程中仍存在较多的并发症,如便血、肛门痛、尿潴留、肛门不适、排便困难、出血、血栓形成、吻合口开裂、肛裂、下肢不适、排便困难、术后吻合口大出血、肛旁感染、盆腔感染。 PPH术后与传统方法术后近期并发症的比较 PPH与MilliganMorgan(MMH)手术各50例比较显示:PPH疼痛较轻(止痛药均数2.60vs15.9片)和更快的恢复正常活动(8.04vs16.9d)。Mehigan等报道采用PPH治疗的,术后症状控制满意者占85%,而MMH痔切除术占75%。自PPH手术开展至今,国内4宗病例[7]数较多的PPH与MMH术的对照研究中,在对比手术时间、疼痛指数、注射止痛频率、住院时间、恢复工作时间及术后并发症发生率方面,显示PPH优于MMH组。Schmidt等报道PPH术与传统手术治疗的同类患者各80例进行比较,PPH并发症发生率为4%,而传统手术则为11%。Cheethamb报道PPH术后里急后重发生率有31%,他认为是吻合环刺激括约肌痉挛引起。HO等[10]将119例脱垂痔随机分为传统的开放式电切电凝(diathermy,DT)组62例,PPH组57例,术前行失禁评分、肛门直肠测压、直肠腔内超声。术后3个月复查,再次评估疼痛指数、止痛药需求、生活质量、治疗费用等。结果显示:DT痔切除手术时间较吻合器短,两组住院时间相同。DT在术后2周内排便时疼痛指数高于PPH组,止痛药物的需求量在6周内多于PPH组。即近期疗效PPH组有优势,而对远期效果和远期并发症未能作评估。 PPH术后与传统痔切除术后远期并发症的比较 Pavlidis等将80例患者随机分为两组,术后随访超过2年,PPH组95%的患者对术后症状控制满意,而MMH痔切除术治疗组满意率为89%。Ebert等[12]对214例MMH术后患者进行了54个月的随访,68%的患者无明显的症状。在一些对PPH术后比较乐观的报道之后[13,14],近年来出现了并不乐观的报道,38%的患者PPH术后出现直肠阴道瘘,致命的盆腔感染而且在19个月未得到明显改善。Pescatori和Aigner[19]对PPH应用10年来的回顾性调查表明,直肠狭窄与盆腔严重感染需要转流造口的发生几率比传统痔切除术更常见。然而,传统痔切除术所引起的严重并发症并不需要转流造口[20]。因为出现慢性肛门痛、出血和痔脱垂等术后并发症,PPH术后一年的再手术几率据报道可达11%,且对Ⅳ度痔的治疗上有更高的复发率。直肠痛通常为难治的钝痛,并且伴有尿急感,可能是因为吻合口周围纤维化影响到直肠壶腹的植物神经末梢[21],最近,Jayaraman和Colquhoun[22]在荟萃性分析中肯定PPH术后会带来较高的再手术率(OR=2.3)与传统痔切除术比,其唯一优点为减少疼痛;因此,传统痔切除术仍然为治疗痔的选择方式。在大样本的回顾性调查中,PPH术后所引起的威胁生命的严重并发症的发生率可高达1/1200。通常,由PPH引起的脓毒血症是很少见的,然而,一些学者报道有[诸如脓肿、瘘管和腹膜后脓毒血症的并发症。通过腔内超声证实[19]PPH术对肛门括约肌的损害与传统痔切除相似。研究表明PPH术后有23%的患者出现尿急和排便次数增多,也有5%的患者出现排便困难和大便不净感。Cheetham[9]也有类似报道。2004年Nisar等[24]在一次荟萃性分析中强调PPH存在潜在的毁损性的并发症,并认为传统痔切除术是痔治疗的金标准。 PPH术存在的问题及展望 分析PPH术治疗现状,刘植祥院长提醒肛肠外科的专家要重视下列问题:(1)PPH适应证窄。用于严重的环状脱垂内痔,同时要排除结直肠其它疾病。刘植祥指出PPH的适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔,反复出血的Ⅱ度内痔。(2)严重并发症的防治。吻合器痔固定术操作简单,易于掌握,但在手术过程中不注意细节仍会存在较多的并发症,如出血、疼痛、尿潴留、感染、直肠阴道漏等。此外,严重的大出血致失血性休克。(3)PPH术远期疗效良好。PPH的优点在于:没有破坏肛门的正常结构,患者痛苦较轻,手术做完后创口恢复只要3~4天。总之,对PPH术后并发症的近远期研究表明,不适当的应用PPH将会导致严重的术后并发症及较高复发率。 分享 function openforward() { share.floatwin('0|kaixin001|开心|1,1|sina|新浪微博|1,2|renren|人人|1,3|douban|豆瓣|1,4|sohu|白社会|1,5|qq|qq书签|1,6|google|google书签|1,7|vivi|爱问收藏|1,8|live|live收藏|1,9|favorite|收藏夹|1,10|baidu|百度收藏|1'); }
今天早上起来就看到有微信消息,为做我前几天发的cha馍,竟然做坏了四个锅,我不禁坏坏的笑了。最近给我汇报cha馍的还真不少[呲牙]。其实做这个真的很简单,注意两点就好了:一是馍要用手工馍,二是要加足水。这只是我母亲当年为了让我在满嘴都是伤的情况下能吃饱饭的权益之法。从现在营养角度还是少吃。一是馒头含淀粉太多,容易胖,我自己平时是不吃馒头的。二是盐会用到的比平时多,对高血压也没好处。所以我也不敢多吃。这只是心中的记忆的味道。人们记忆中的味道非常多,其中最近火爆的老坛酸菜其实就是其中的一种。听闻了制作的种种不好之后,相信大多数的人都会远离这种味道。也说明了古法也要与时俱进,符合现代的生活要求。作为一个肛肠科医生,我想到了一个曾经遇到的病人的经历:一个在市政府工作的领导,因为一个肛周脓肿久治不愈,来找我做手术后惊叹“怎么手术时不痛?我都准备了八个小伙子来摁我呢!”我给他说“这很简单,麻醉后是不会痛的”。他给我讲了他曾经的治疗经过。他得了肛周脓肿后,经人介绍去了一个县的乡下的祖传诊所,手术时不麻醉,去时带八个小伙子,在桌子上摁着操作。当然这已经是很多年前的事了,相信这样的事很难再会发生。有人把这种祖传误认为是中医,但祖传和中医是不一回事的。中医是有理论的学术。再举个例子,中医外科的拔毒膏也很好用,对疖肿有很好的治疗作用。但是对于肛周脓肿就不适用。往往延误肛周脓肿的治疗。我们临床上经常遇到贴膏药后一塌糊涂的病人。没有现代医学正确的理论依据,治疗就是盲目的。所以,我们生活在科技和制度健全,文明高度发达的社会,对传统的文化和知识,要结合现代文明去传承。对祖传秘方还是要有选择的接受。古法不是不好,只是要和时代同步!
作者:南阳市中心医院肛肠科韩柯 指导:南阳作家协会苟云惠 今天上午,一对小夫妻带着一个三岁大的男孩来办公室找我看病。说“孩子大便时带血一年多了”。问他疼不疼,回说不疼。根据经验,我给他们说“孩子很大可能是直肠息肉,但是需要检查才能确定。”孩子的母亲开始迟疑,我知道母子连心肯定是怕孩子疼。我说“出血一年多了,还不检查一下,心疼他其实是在害他!”小两口你看看我,我看看你终于下定决心检查,可是孩子却不配合,在检查床上又哭又叫乱踢腾。孩子父亲训了孩子一句,孩子妈妈立马大声说“你吼他干啥?他知道啥?” 孩子本来就紧张怕医生不想让检查,听到有母亲撑腰哭的更厉害了,夫妻两看孩子这样更是矛盾和手足无措,眼看就要吵起来,根据多年给幼童做检查的经验,我心想,此时该站出来做坏人了。我问他们“孩子怕你俩谁?”孩子爸爸说怕他。我说孩子妈妈先出去,孩子爸爸抱着孩子坐床上检查。做母亲的像没听见一样站那儿不动,后经反复要求,孩子妈妈才不情愿的出去。临出门时瞪我的眼神很是不高兴。妈妈出去不大一会儿,孩子安静下来。接下来的检查很顺利。首先视诊排除肛裂,然后肛门指诊触及到直肠有一活动肿物,指套带血。直肠息肉基本确定。为了更准确,又做了肛门镜,直视下看到了息肉。整个过程不到三分钟就确诊了。 我把孩子妈妈请进来,进来时她依然用杀人的眼神瞪着我。但看到孩子已经不哭不闹,脸上的肌肉和眉梢立马放松少了警惕,像赦免了一个坏蛋,不再拿眼睛瞪我了。 唉,今天坏人就做到底吧,我又对孩子妈妈说,“你看看,你心疼孩子,可是有病一年多不看,这不是真心疼,这是坑孩子啊!长期便血可能导致贫血,影响孩子发育。另外息肉反复牵拉,可能会导致直肠黏膜松弛。手术其实很简单,肛门镜下做,过程也就几分钟就做完了,术后还不耽误吃喝。”听到这儿,孩子妈妈终于从紧张的情绪中缓过神来,认识到“养病如养虎”,态度来了个一百八十度大转弯,她不好意思地说“我们也是听你看过的病人介绍才来找你的。确实得早点来看,以前怕孩子疼没检查都给当痔疮治了” 老话说的好,“惯子如杀子”,现实生活中会以各种版本出现。我们做家长的真得好好反思一下。 回想这些年直肠息肉的幼童估计做的有上千例了,我也不知道做了多少次这样的坏人了。真心希望能够得到这些孩子和他们父母的理解和谅解。“医者仁心”不是一句空话,真心希望所有人都能及时发现不适,找到病根,得到医治,平安快乐地生活!
提起便血,大家的第一反应就是菊花一紧,鲜血四溅。似乎便血在大家眼中就是代表着痔疮、肛裂,还有鲜红的颜色。其实不然,事实上便血不仅仅是便出鲜红血,只要是便内含有血液,从肛门排出,皆可称之为便血。便血一般会分为三种形态:大便带血,或全为血便,颜色呈鲜红、暗红或柏油样。这三种颜色形态,就像是现实生活中的“红黄蓝”三原色一样,我将它称之为“便血三原色——黑、暗、红”。便血三原色——黑黑便也称“柏油便”,主要出现在上消化道——胃部与十二指肠附近。之所以将其称为“柏油便”,是因为上消化道或小肠出血后在肠内停留时间较长,红细胞被破坏,血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,使得粪便呈黑色,有时粪便附有黏液而发亮,类似柏油。1、持续疼痛+呕血+黑便=胃癌作为我国恶性肿瘤中患病率最高疾病,胃癌本身也不是无迹可寻。早期胃癌少数病人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状,如上腹不适、进食后饱胀,随着病情进展上腹疼痛加重,食欲下降、乏力。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。2、周期性上腹痛+黑便=胃溃疡胃溃疡是常见的消化道疾病,上腹部疼痛是它的主要症状。痛感多位于上腹部,也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后经1~2小时后逐渐缓解,直至下餐进食后再复现上述节律。有些患者可能没有症状,或以出血、黑便、胃穿孔等并发症作为首发症状。3、呕血+黑便=急性糜烂性胃炎急性糜烂胃炎起病较急,有可能会导致突发上消化道出血。表现为呕血及黑便,单独黑便的人比较少见。出血常为间歇性。大量出血可引起晕厥或休克、贫血。出血时还会有上腹隐痛不适或有触痛。4、上腹部疼痛+饥饿痛+黑便=十二指肠溃疡表现为上腹部疼痛,可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛。可以出现出血、穿孔、幽门梗阻等并发症,如果出现出血,会引起黑便。便血三原色——暗暗色便即为脓血便,指的是排出的粪便中既有脓液,也有血液,血液外观较稀薄,有时含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便,往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症,例如:1、持续排便困难+里急后重+便秘/腹泻+暗色便=直肠癌早期直肠癌多数无症状,但是随着大肠癌的生长,到一定程度上会出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘腹泻等问题。待到后期,直肠癌会使大便逐渐变细,晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。2、果酱式+排便困难+暗色便=结肠癌分左、右结肠癌,结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良,而后出现排便习惯改变,便前腹痛,稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后,常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。3、疼痛+里急后重+腹泻+呕吐+暗色便=溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎,虹膜睫状体炎,肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的症状,在大多数病人中本病表现为慢性,在少数病人中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便,可多达每天30次的高热与腹痛。4、腹泻+腹痛+暗色便=多发性肠息肉多发性肠息肉又称家族性腺瘤性息肉病,多发性息肉多与遗传、饮食、炎症刺激因素有关,且早期症状并不明显。常见的症状有腹泻、腹痛、便血。便血常持续,后期伴有恶变。若继发感染,以上症状则加重,大便稀软、味臭、带有泡沫,有时带粘液脓血。亦有大便秘结伴里急后重感。此外若位于直肠下端较大瘤体,便后可脱出肛外,呈暗红色、乳头状肿物。便血三原色——红红色便即为鲜血便,红色便大多为急性出血,血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出,或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血,颜色鲜红或紫红、暗红,时间稍久后可以凝固成血块。鲜血便一般来自肛管直肠疾病,例如:1、喷溅/滴落+无痛+鲜红=痔疮痔疮是肛肠科中最常见的疾病。不同分期的内外痔和混合痔均可引起大便出血,一般为粪便附有鲜血或便后滴血,严重时可能会有喷溅血出现。需要注意的是,外痔一般无大便出血表现。2、无痛+血与粪便不混合+鲜红=直肠息肉直肠低位息肉的典型症状为无痛性大便出血。排便时出血,排便结束后停止,量多少不等,一般血液不与粪便相混。当然,如果息肉位置高、数量多,有时血液也会与粪便相混。3、擦拭/滴落+便时疼痛+鲜红=肛裂表现为排便时肛门疼痛,便后持续一段时间。同时伴有便血,出血方式为粪便表面一侧附有血迹,不与粪便相混,部分患者便后滴血或擦拭见血。4、肿物+坠感+便秘+鲜红=直肠脱垂直肠脱垂的主要症状为有肿物自肛门脱出。随着脱垂加重,引起不同程度的肛门失禁,常有黏液流出,导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难,常出现便秘,大便次数增多,呈羊粪样。黏膜糜烂,破溃后有血液流出。那么说是不是仅仅依靠疾病的常见特征来鉴别病症就足够了呢?并不是。不管症状如何明显,在确诊之前,仅仅依靠经验或者文字,都是不对的,还应该更加关注疾病本身的具体特质。文中等号只是为了便于表述,并非绝对,一旦发现身体健康出现症状,应当及时前往医院就医,甄别病症,以免延误病情。
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临床中,经常遇到一些患者提问,为什么我的肠道检查正常仍然出现腹泻呢?追问这些患者,或者在情绪受到刺激(愤慨、焦虑、抑郁、恐惧),或者是在饮食生冷或辛辣、饮酒刺激后发作,当肠镜检查后并未发现肠道有任何器质性改变(炎症、溃疡、息肉等),医学上常常将这种情况称为“肠道易激综合征(IBS)”,即整个肠道对刺激的生理性反应有过度或反常现象。该病女性多于男性,常好发于20~50岁中青年。本病多以腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替为特征,个别人会出现全身症状。一般来说,腹痛症状最为突出,有时胀痛或出现不适感,也可出现短暂的绞痛。疼痛的部位多在下腹或左下腹。腹痛的特点是便前加剧,便后减轻,也有患者冷食后明显加剧。腹痛多在清晨4~5点出现。腹泻可持续或间断存在,粪便为糊状或半液体状,严重者以粘液便为主。由于结肠痉挛,患者经常感到腹胀不适,排气多,粪便硬结,形如羊屎。其排粪用力较正常人明显增高,有些患者1周才能排便一次,更有一些患者常常便秘与腹泻交替出现。肠易激综合征的患者具有明显的精神因素,对各种外界刺激反应过敏,常表现为烦躁、易怒、焦虑、头痛、失眠等。临床检查肠易激综合征的患者结肠与肛门括约肌常表现为痉挛状态。有时还需要电子结肠镜、X线检查、钡餐造影等明确诊断。一旦明确诊断,本病治疗常需要心理与药物结合治疗。心理上主要解除患者的焦虑、恐惧等心理,消除其思想顾虑,帮助其提高治疗信心;药物治疗包括镇静剂、抗痉挛剂、止泻剂、通便剂等对症治疗;也可采用中医药辨证治疗;如果确因食物刺激导致的疾病发生,应注意禁食辛辣、生冷油腻。本文系范学顺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。